Zgłaszanie braków produktów leczniczych


dla każdego produktu leczniczego proszę wypełnić osobny formularz

*Wymagane



Zgłaszająca placówka*

Adres placówki*
Miejscowość*

Ulica, nr budynku*

Adres e-mail*

Rodzaj zgłaszanego braku*

Nazwa, postać, dawka*
np. Clexane roztw. do wstrz. (40mg/0,4ml)

EAN*

Nazwa podmiotu odpowiedzialnego*

Nazwy i adresy hurtowni / dystrybutora, które odmówiły realizacji zamówienia na produkt leczniczy / środek specjalnego żywienia*

Przyczyna odmowy*

Inna przyczyna odmowy (uszczegółowienie)

Nazwisko i imię zgłaszającego*

Stanowisko*

Czy zgłaszający przesłał na adres na stronie GIF-u odpowiedź od dostawcy (hurtowni farmaceutycznej) dotyczącą przyczyny odmowy realizacji zamówienia?*
link do formularza: https://www.gif.gov.pl/bip/formularze/418,Formularz-zgloszenia-odmowy-realizacji-zamowienia-formularz-III.html

Data przekazania do GIF